Concept de bază
Nutriția parenterală (NP) este furnizarea de nutriție intravenoasă ca suport nutrițional înainte și după intervenții chirurgicale și pentru pacienții aflați în stare critică. Toată nutriția este administrată parenteral, numită nutriție parenterală totală (NPT). Căile de nutriție parenterală includ nutriția intravenoasă periferică și nutriția intravenoasă centrală. Nutriția parenterală (NP) este furnizarea intravenoasă a nutrienților necesari pacienților, inclusiv calorii (carbohidrați, emulsii de grăsimi), aminoacizi esențiali și neesențiali, vitamine, electroliți și oligoelemente. Nutriția parenterală este împărțită în nutriție parenterală completă și nutriție parenterală suplimentară parțială. Scopul este de a permite pacienților să își mențină starea nutrițională, creșterea în greutate și vindecarea rănilor chiar și atunci când nu pot mânca normal, iar copiii mici pot continua să crească și să se dezvolte. Căile de perfuzie intravenoasă și tehnicile de perfuzie sunt garanții necesare pentru nutriția parenterală.
Indicații
Indicațiile de bază pentru nutriția parenterală sunt cele cu disfuncție sau insuficiență gastrointestinală, inclusiv cele care necesită suport nutrițional parenteral la domiciliu.
Efect semnificativ
1. Obstrucție gastrointestinală
2. Disfuncție de absorbție a tractului gastrointestinal: ① Sindromul intestinului scurt: rezecție extinsă a intestinului subțire >70%~80%; ② Boli ale intestinului subțire: boli ale sistemului imunitar, ischemie intestinală, fistule intestinale multiple; ③ Enterită cauzată de iradiere, ④ Diaree severă, vărsături sexuale refractare > 7 zile.
3. Pancreatită severă: Prima perfuzie pentru salvarea șocului sau a sindromului de disfuncție multiorgană (MODS), după ce semnele vitale sunt stabile, dacă paralizia intestinală nu este eliminată și nutriția enterală nu poate fi tolerată complet, este o indicație pentru nutriție parenterală.
4. Stare catabolică ridicată: arsuri extinse, leziuni grave, infecții etc.
5. Malnutriție severă: Malnutriția cu deficit de proteine și calorii este adesea însoțită de disfuncții gastrointestinale și nu poate tolera nutriția enterală.
Suportul este valid
1. Perioada perioperatorie a intervențiilor chirurgicale majore și a traumatismelor: Suportul nutrițional nu are un efect semnificativ asupra pacienților cu o stare nutrițională bună. Dimpotrivă, poate crește complicațiile infecțioase, dar poate reduce complicațiile postoperatorii pentru pacienții cu malnutriție severă. Pacienții cu malnutriție severă necesită suport nutrițional timp de 7-10 zile înainte de intervenția chirurgicală; pentru cei despre care se așteaptă ca funcția gastrointestinală să nu își recupereze în 5-7 zile după intervenția chirurgicală majoră, suportul nutrițional parenteral trebuie inițiat în decurs de 48 de ore de la intervenția chirurgicală, până când pacientul poate beneficia de o nutriție adecvată. Nutriție enterală sau aport alimentar.
2. Fistule enterocutanate: În condițiile controlului infecției și al unui drenaj adecvat și corect, suportul nutrițional poate duce la vindecarea a peste jumătate din fistulele enterocutanate, iar intervenția chirurgicală definitivă a devenit ultimul tratament. Suportul nutrițional parenteral poate reduce secreția de lichide gastrointestinale și fluxul fistular, ceea ce este benefic pentru controlul infecției, îmbunătățirea stării nutriționale, creșterea ratei de vindecare și reducerea complicațiilor chirurgicale și a mortalității.
3. Boli inflamatorii intestinale: boala Crohn, colita ulcerativă, tuberculoza intestinală și alte afecțiuni ale pacienților aflați în stadiu activ sau complicați cu abcese abdominale, fistule intestinale, obstrucție intestinală și sângerări etc., iar nutriția parenterală este o metodă importantă de tratament. Aceasta poate ameliora simptomele, îmbunătăți nutriția, odihni tractul intestinal și facilita repararea mucoasei intestinale.
4. Pacienți cu tumori cu malnutriție severă: Pentru pacienții cu pierdere în greutate corporală ≥ 10% (greutate corporală normală), trebuie asigurat suport nutrițional parenteral sau enteral cu 7 până la 10 zile înainte de intervenția chirurgicală, până la nutriția enterală sau revenirea la alimentație după intervenția chirurgicală.
5. Insuficiența organelor importante:
① Insuficiență hepatică: pacienții cu ciroză hepatică se află într-un bilanț nutrițional negativ din cauza aportului alimentar insuficient. În perioada perioperatorie a cirozei hepatice sau a tumorii hepatice, a encefalopatiei hepatice și la 1-2 săptămâni după transplantul hepatic, cei care nu pot mânca sau nu pot primi nutriție enterală trebuie să beneficieze de nutriție parenterală și suport nutrițional.
② Insuficiență renală: boală catabolică acută (infecție, traumă sau insuficiență multiplă de organe) combinată cu insuficiență renală acută, pacienți cu insuficiență renală cronică dializați, care suferă de malnutriție și necesită suport nutrițional parenteral deoarece nu pot mânca sau primi nutriție enterală. În timpul dializei pentru insuficiență renală cronică, amestecul de nutriție parenterală poate fi perfuzat în timpul transfuziei intravenoase de sânge.
③ Insuficiență cardiacă și pulmonară: adesea combinată cu malnutriție mixtă proteino-energetică. Nutriția enterală îmbunătățește starea clinică și funcția gastrointestinală în cazul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) și poate fi benefică pentru pacienții cu insuficiență cardiacă (dovezile lipsesc). Raportul ideal dintre glucoză și grăsimi la pacienții cu BPOC nu a fost încă determinat, dar raportul dintre grăsimi trebuie crescut, cantitatea totală de glucoză și viteza de perfuzie trebuie controlate, trebuie furnizate proteine sau aminoacizi (cel puțin 1 g/kg.zi) și trebuie utilizată suficientă glutamină la pacienții cu boală pulmonară critică. Este benefic pentru protejarea endoteliului alveolar și a țesutului limfoid asociat intestinal și reducerea complicațiilor pulmonare. ④ Obstrucție intestinală inflamatorie adezivă: suportul nutrițional parenteral perioperator timp de 4 până la 6 săptămâni este benefic pentru recuperarea funcției intestinale și ameliorarea obstrucției.
Contraindicații
1. Cei cu funcție gastrointestinală normală, care se adaptează la nutriția enterală sau își recuperează funcția gastrointestinală în decurs de 5 zile.
2. Incurabili, fără speranță de supraviețuire, pacienți pe moarte sau în comă ireversibilă.
3. Cei care necesită intervenție chirurgicală de urgență și nu pot implementa suport nutrițional înainte de operație.
4. Funcția cardiovasculară sau tulburările metabolice severe trebuie controlate.
Calea nutrițională
Selectarea căii adecvate de nutriție parenterală depinde de factori precum istoricul puncției vasculare a pacientului, anatomia venoasă, starea coagulării, durata așteptată a nutriției parenterale, mediul de îngrijire (spitalizat sau nu) și natura bolii de bază. Pentru pacienții internați, intubația venoasă periferică sau venoasă centrală pe termen scurt este cea mai frecventă alegere; pentru pacienții tratați pe termen lung în medii non-spitalicești, se utilizează cel mai frecvent intubația venoasă periferică sau venoasă centrală sau cutiile de perfuzie subcutanată.
1. Calea de nutriție parenterală intravenoasă periferică
Indicații: ① Nutriție parenterală pe termen scurt (<2 săptămâni), presiune osmotică a soluției nutritive mai mică de 1200mOsm/LH2O; ② Contraindicație pentru utilizarea cateterului venos central sau imposibilitate de utilizare; ③ Infecție a cateterului sau sepsis.
Avantaje și dezavantaje: Această metodă este simplă și ușor de implementat, poate evita complicațiile (mecanice, infecțioase) legate de cateterismul venos central și permite detectarea precoce a flebitei. Dezavantajul este că presiunea osmotică a perfuziei nu trebuie să fie prea mare și necesită puncții repetate, ceea ce predispune la flebită. Prin urmare, nu este potrivită pentru utilizare pe termen lung.
2. Nutriție parenterală prin venă centrală
(1) Indicații: nutriție parenterală mai mult de 2 săptămâni și presiune osmotică a soluției nutritive mai mare de 1200 mOsm/LH2O.
(2) Calea de cateterizare: prin vena jugulară internă, vena subclaviculară sau vena periferică a extremității superioare până la vena cavă superioară.
Avantaje și dezavantaje: Cateterul de vena subclaviculară este ușor de deplasat și de îngrijit, iar principala complicație este pneumotoraxul. Cateterizarea prin vena jugulară internă a limitat mișcarea și pansamentul jugular și a dus la ceva mai multe complicații precum hematom local, leziuni arteriale și infecții ale cateterului. Cateterizare venă periferică-centrală (PICC): Vena prețioasă este mai lată și mai ușor de introdus decât vena cefalică, ceea ce poate evita complicații grave precum pneumotoraxul, dar crește incidența tromboflebitei și a luxației de intubație și dificultatea operației. Căile de nutriție parenterală nepotrivite sunt vena jugulară externă și vena femurală. Prima are o rată ridicată de plasare greșită, în timp ce cea de-a doua are o rată ridicată de complicații infecțioase.
3. Perfuzie cu cateter încorporat subcutanat prin cateter venos central.
Sistemul de nutriție
1. Nutriție parenterală cu diferite sisteme (seriale cu mai multe flacoane, all-in-one și pungi cu diafragmă):
①Transmitere serială în mai multe sticle: Mai multe sticle de soluție nutritivă pot fi amestecate și transmise în serie prin tubul de perfuzie „cu trei căi” sau în formă de Y. Deși este simplu și ușor de implementat, are multe dezavantaje și nu ar trebui recomandat.
②Soluție nutritivă totală (ATN) sau all-in-one (AL-in-One): Tehnologia de amestecare aseptică a soluției nutritive totale constă în combinarea tuturor ingredientelor zilnice pentru nutriția parenterală (glucoză, emulsie de grăsime, aminoacizi, electroliți, vitamine și oligoelemente) amestecate într-o pungă și apoi perfuzate. Această metodă face ca introducerea nutriției parenterale să fie mai convenabilă, iar introducerea simultană a diferiților nutrienți este mai rezonabilă pentru anabolism. Finisare Deoarece plastifiantul liposolubil din pungile de clorură de polivinil (PVC) poate provoca anumite reacții toxice, acetatul de polivinil (EVA) a fost utilizat în prezent ca materie primă principală pentru pungile de nutriție parenterală. Pentru a asigura stabilitatea fiecărei componente din soluția ATN, prepararea trebuie efectuată în ordinea specificată (vezi Capitolul 5 pentru detalii).
③Pungă cu diafragmă: În ultimii ani, în producția de pungi finite pentru soluții de nutriție parenterală s-au folosit noi tehnologii și materiale plastice noi (polimer de polietilenă/polipropilenă). Noul produs cu soluție nutritivă completă (pungă cu două camere, pungă cu trei camere) poate fi păstrat la temperatura camerei timp de 24 de luni, evitând problema poluării soluției nutritive preparate în spital. Poate fi utilizat mai sigur și mai convenabil pentru perfuzia de nutriție parenterală prin venă centrală sau periferică la pacienții cu nevoi nutriționale diferite. Dezavantajul este că nu se poate realiza individualizarea formulei.
2. Compoziția soluției de nutriție parenterală
În funcție de nevoile nutriționale și capacitatea metabolică a pacientului, formulați compoziția preparatelor nutritive.
3. Matrice specială pentru nutriție parenterală
Nutriția clinică modernă utilizează noi măsuri pentru a îmbunătăți în continuare formulele nutriționale și a îmbunătăți toleranța pacientului. Pentru a satisface nevoile terapiei nutriționale, sunt furnizate substraturi nutriționale speciale pentru pacienți speciali, pentru a îmbunătăți funcția imunitară a pacientului, a îmbunătăți funcția barierei intestinale și a îmbunătăți capacitatea antioxidantă a organismului. Noile preparate nutriționale speciale sunt:
①Emulsie de grăsime: inclusiv emulsie de grăsime structurată, emulsie de grăsime cu lanț lung, emulsie de grăsime cu lanț mediu și emulsie de grăsime bogată în acizi grași omega-3 etc.
②Preparate de aminoacizi: inclusiv arginină, dipeptidă de glutamină și taurină.
Tabelul 4-2-1 Necesarul energetic și proteic al pacienților chirurgicali
Starea pacientului energie Kcal/(kg.zi) proteine g/(kg.zi) NPC: N
Malnutriție normal-moderată 20~250,6~1,0150:1
Tensiune moderată 25~301.0~1.5120:1
Stres metabolic ridicat 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Ardere 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Raportul calorii/azot din azot neproteic
Suport nutrițional parenteral pentru boli hepatice cronice și transplant hepatic
Energie neproteică Kcal/(kg.zi) proteină sau aminoacizi g/(kg.zi)
Ciroză compensată25~35 0,6~1,2
Ciroză decompensată 25~35 1,0
Encefalopatie hepatică 25~35 0,5~1,0 (creșterea raportului de aminoacizi cu lanț ramificat)
25~351,0~1,5 după transplantul hepatic
Aspecte care necesită atenție: De obicei, se preferă nutriția orală sau enterală; dacă nu este tolerată, se utilizează nutriția parenterală: energia este compusă din glucoză [2 g/(kg.zi)] și emulsie de grăsime cu lanț mediu-lung [1 g/(kg.zi)], grăsimile reprezintă 35~50% din calorii; sursa de azot este furnizată de aminoacizi compuși, iar encefalopatia hepatică crește proporția de aminoacizi cu lanț ramificat.
Suport nutrițional parenteral pentru boala catabolică acută complicată cu insuficiență renală acută
Energie neproteică Kcal/(kg.zi) proteină sau aminoacizi g/(kg.zi)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacienți dializați zilnic)
Aspecte care necesită atenție: De obicei, se preferă nutriția orală sau enterală; dacă nu este tolerată, se utilizează nutriția parenterală: energia este compusă din glucoză [3~5 g/(kg.zi)] și emulsie de grăsime [0,8~1,0 g/(kg.zi)]; aminoacizii neesențiali (tirozină, arginină, cisteină, serină) la persoanele sănătoase devin aminoacizi esențiali condiționat în acest moment. Glicemia și trigliceridele trebuie monitorizate.
Tabelul 4-2-4 Cantitatea zilnică recomandată de nutriție parenterală totală
Energie 20~30Kcal/(kg.zi) [Consum de apă 1~1,5ml per 1Kcal/(kg.zi)]
Glucoză 2~4g/(kg.zi) Grăsimi 1~1.5g/(kg.zi)
Conținut de azot 0,1~0,25 g/(kg.zi) Aminoacid 0,6~1,5 g/(kg.zi)
Electroliți (necesarul zilnic mediu pentru adulți cu nutriție parenterală) Sodiu 80~100 mmol Potasiu 60~150 mmol Clor 80~100 mmol Calciu 5~10 mmol Magneziu 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Vitamine liposolubile: A2500DIU100IU10mgK110mg
Vitamine hidrosolubile: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Acid pantotenic 15 mg, niacinamidă 40 mg, acid folic 400 µgC 100 mg
Oligoelemente: cupru 0,3 mg iod 131 µg zinc 3,2 mg seleniu 30~60 µg
Molibden 19 µg Mangan 0,2~0,3 mg Crom 10~20 µg Fier 1,2 mg
Data publicării: 19 august 2022